Il medico di Medicina generale assume un ruolo centrale all’interno del modello di cura delle “Reti cliniche integrate e strutturate” del quale la Asl Toscana sud est è promotrice e principale sede di sperimentazione. Con la firma dell’Accordo Integrativo Aziendale per la Medicina generale (Delibera 117/18), il medico di famiglia diventa l’interfaccia strutturale dello specialista per una completa presa in carico del paziente e, quindi, è il principale responsabile clinico del paziente sul Territorio. Spetta al medico di Medicina generale individuare i cittadini fragili o predisposti a malattie croniche e intervenire prima che le patologie insorgano o si aggravino, indirizzandoli a stili di vita sani (la cosiddetta Sanità di iniziativa) o tenendo sotto controllo l’evoluzione delle malattie mediante visite programmate. L’obiettivo è che entro i prossimi tre anni tutti i medici di medicina generale facciano parte della Sanità d’iniziativa così da avere una copertura totale della popolazione.
Altro importante compito affidato al medico di Medicina generale è di promuovere l’integrazione tra le diverse professioni che lavorano in team e che sono dedicate ai cittadini fragili e con patologie croniche: viene così promossa la Continuità di cura dal momento della dimissione fino al domicilio. Come il medico di famiglia, grazie ad una rinnovata rete informatica e sempre nel rispetto degli obblighi imposti dalla privacy, anche il medico di Continuità assistenziale (guardia medica), potrà accedere alle informazioni del paziente prima di effettuare una visita domiciliare, garantendo la piena continuità delle cure con l’assistenza primaria. Quindi anche il medico di Continuità assistenziale fa parte del team multi professionale composto dal medico di famiglia, specialisti, infermiere e assistente sociale. Il team è essenziale nel modello organizzativo del nostro sistema di cura. Infatti, al centro delle “Reti cliniche integrate e strutturate” si prevede, oltre alla personalizzazione e umanizzazione delle cure, un piano individuale assistenziale concordato dai professionisti del team, che saranno sempre gli stessi per quel paziente.
La formulazione del Piano individuale di cura da parte del team, basato sulla valutazione multidimensionale, sanitaria e socio-assistenziale per il paziente cronico, è già strutturata per quattro percorsi: malattie cardiovascolari, ictus, diabete e malattie broncopolmonari. Si aggiungono due percorsi individuati dalla Sanità di iniziativa regionale, cioè ipertesi e diabetici in fascia 40-69 anni che non hanno avuto eventi cardiovascolari maggiori, ma con un alto rischio vascolare, e per le persone di qualsiasi età che hanno avuto eventi cardiovascolari.
Garantire la prossimità di cura, implementando i servizi offerti come la Diagnostica di primo livello e il “Dove si prescrive si prenota” nelle strutture territoriali sedi dei medici, è un altro punto forte del progetto. Per questo i medici di famiglia dovranno riorganizzare le strutture, come le Case della salute o le Medicine di Gruppo, sia in termini di spazi che di personale che sarà messo a disposizione. La sanità del futuro descritta nel Progetto Reti cliniche integrate e strutturate prevede anche la riconfigurazione della rete ospedaliera, dell’Emergenza urgenza, la continuità sistematica tra ospedale e territorio garantita dall’ACOT (Agenzia continuità ospedale territorio) e la riorganizzazione delle strutture intermedie che erogano cure nel territorio, come l’assistenza domiciliare integrata (ADI), gli ospedali di comunità e le RSA (Residenze sanitarie assistite).
